Název veřejné zakázky: „ZUŠ Chomutov - Oprava třídy č. 3 a 4 včetně přilehlé chodby“

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Základní umělecká škola T. G. Masaryka	
IČO:	61345636	
Sídlo:	Náměstí T. G. Masaryka 1626, 430 01Chomutov	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	xxx	
Kontaktní osoba:	xxx	
telefon / fax:	xxx	
e-mail:	xxx	

Ke dni  xxxxxxx  prohlašuji, že dodavatel  xxxxxxxxxx                 

1) splňuje základní způsobilost dle § 74 odst. 1 písm. a) až e) zákona č. 134/2016 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů, jelikož
a)	nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 k tomuto zákonu nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží,
b)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek, 
c)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění, 
d)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti,
e)	není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, vůči němu nebyla nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.

2) V případě právnické osoby podmínku bodu 1) a) splňuje tato právnická osoba a zároveň každý člen statutárního orgánu. Je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, prohlašuji, že tuto podmínku podle odstavce splňuje
a)	tato právnická osoba, 
b)	každý člen statutárního orgánu této právnické osoby a
c)	osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele. 

3) Účastní-li se zadávacího řízení pobočka závodu 
a)	zahraniční právnické osoby, prohlašuji, že podmínku podle odstavce 1 písm. a) splňuje tato právnická osoba a vedoucí pobočky závodu,
b)	české právnické osoby, prohlašuji, že podmínku podle odstavce 1 písm. a) splňují osoby uvedené v odstavci 2 a vedoucí pobočky závodu. 

V xxxxxxxxxx  dne dd. mm. rrrr
Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): xxxxxxxxxx

	……………………………………………		podpis (a případně razítko)